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-や行--
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かな
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住所2
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電話番号2
資料提供方法
--資料提供方法--
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年齢
--年齢--
18歳未満
18歳~40歳
40歳~65歳
65歳以上
性別
--性別--
男性
女性
その他
障害種別
--障害種別--
視覚障害
盲聾障害
聴覚障害
肢体障害
内部障害
知的障害
精神障害
一般
手帳等級
--手帳等級--
1級
2級
3級
4級
5級
一般
職業
--職業--
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あはき業
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教員
一般企業
役員
その他
ご紹介者
ご紹介者がいらっしゃいましたら
その方のご氏名をお書きください。
備考1
備考2
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